Archivo por meses: agosto 2011

El Dr Juan Ruiz, Director de Capilae, en Telemadrid

El Dr. Juan Ruiz fue entrevistado este lunes pasado, en el programa Buenos Días Madrid, de Telemadrid, acerca de la caída del pelo en verano y otoño, así como las posibles medidas de prevención que se deben tomar en estos casos.

El Dr. Ruiz en Buenos Días Madrid

El Dr. Ruiz explicó lo útil de proteger el cabello del sol, tanto con gorros como con sprays de protección solar, la necesidad de enjuagar el pelo después de cada baño, ya fuese en playa o piscina, y, muy importante, la necesidad de suplementación nutricional para tener un pelo de primera calidad, tanto con alimentos de la dieta, como preparados específicos, como Viviscal.

También se trataron temas como la alopecia traccional, por llevar arreglos de pelo excesivamente tensos y por un prolongado tiempo, y las consecuencias nefastas que esto tiene para la salud capilar.

FUE o TIRA, la gran cuestión…

Hola:

Esa es la gran cuestión ante una consulta de cirugía capilar, y la gran decisión que tienen que tomar los pacientes cuando quieren realizarse un transplante de pelo.

Son dos técnicas distintas de extracción de pelo, que incluso pueden llegar a ser complementarias, para poder realizar una mega session, como le llaman los americanos.

Como cualquier técnica quirúrgica cada una tiene sus pros y sus contraes, y si una fuese tremendamente superior a la otra, ésta última habría caído en desuso. El problema es el marketing Hype que hay en los foros y en la red acerca del FUE (acrónimo de Follicullar Unit Extraction, es decir extracción d unidades foliculares una a una), pero que con sus muchas virtudes, no deja de tener ciertos inconvenientes.

Toda la cuestión radica en que la tira deja una incisión y su correspondiente cicatriz en la zona posterior, impidiendo el llevar el pelo cortado al 1 ó al 2 por riesgo de que se vea dicha herida. Como podéis ver en el post anterior en mi blog (mitransplantedepelo.wordpress.com), ahí tenéis mi cicatriz a las 2 semanas de la cirugía.

A día de hoy, dejar una cicatriz mayor de 2 mm es muy difícil si se trabaja de manera correcta, se siguen los consejos de seguridad adecuados (el primer, no hacer una tira de más de 1,5 cm de ancho) y sobre todo, se sutura con la técnica tricofítica. Esta sutura, cuyo concepto es muy simple, consiste en recortar 1 mm del borde superior de la herida para que al cicatrizar, el pelo de esa zona crezca a través de la cicatriz, disimulándola por completo.

Como veis, cuando crezca el pelo, lo hará a través de la herida, ayudándola a disimularla.

Eso sí, aunque sé que hay clínicas que lo dicen, una cosa está clara: NINGUNA CICATRIZ ES INVISIBLE. Que no os prometan el oro y el moro.

Entonces… ¿Qué diferencias hay entre el FUE y la TIRA?, aquí os dejo un diagrama que resume muy esquemáticamente la técnica FUE:

Como veis se sacan uno a uno las unidades foliculares, y no hay que suturar ni dar puntos ni nada…

¿Entonces?

Bueno, a día de hoy, y desde el punto de vista médico, está claro que el FUE es la técnica de elección cuando el paciente, por estética o por trabajo, quiera llevar el pelo muy corto, o, lo más importante, haya muy poca elasticidad en el cuero cabelludo, donde, entonces, una sutura entraña bastante riesgo.

Por ello, no deja casi cicatriz (alguna cicatriz pequeña deja, ya que el sacabocados hace una herida de 1 mm de diámetro, si se multiplica por 2000 agujeros…) pero es imperceptible. El postoperatorio es ligeramente más leve.

Sus desventajas… pues la primera, económica, es bastante más cara que la tira. La intervención, así mismo, es más larga, ya que para conseguir sacar lo mismo que con la tira, se necesitan 2 días consecutivos de cirugía. Y hay otra pequeña desventaja, que nos e suele comentar, y es la supervivencia de los UFs. En el FUE, se van extrayendo los UFs y se van colocando uno a uno en suero fisiológico, y no se comienzan a implantar hasta pasadas casi 6 horas del incaico de la extracción, esas 6 horas pueden comprometer algo la supervivencia (hablamos de un 10%) ya que, independientemente del producto que se use para conservarlos (suero, ringer lactato, PRP etc…) estos son sólo claves a partir de las 6 horas de conservación, así que algo menos de supervivencia se consigue.

Por eso, para grandes cirugías (como la mía, de más de 2000 UFs) es aconsejable la tira, la cicatriz va a quedar oculta con el pelo mínimamente largo, a partir de un 3, y algunas veces incluso con menos; es más barata, y a día de hoy se consiguen la mayor cantidad de UFs por sesión que con FUE.

El FUE es una técnica estupenda para pequeñas zonas, intervenciones de no más de 1200-1500 UFs, en mi modesta opinión, y como cirujano, es una técnica que me gusta mucho.

Las clínicas que sólo hacen FUE tienden a usar fotos de malas cicatrices para aterrorizar a los pacientes con la tira, cuando malos resultados los hay en las 2 técnicas. Hay que recordar que el FUE extrae pelos de la zona posterior que no van a volver a crecer, y nunca se debe extraer más de 1 de cada 3 ó 4 Ufs, si no tenemos el riesgo de dejar una zona muy despoblada.

Realmente, es una decisión del paciente, que tiene que sopesar, la cuestión económica y estética, principalmente, siempre sobre una información veraz. Es un procedimiento electivo y estético, en el cual él tiene la última palabra.

La cicatriz

Aquí tenéis una foto de la zona donante, con la cicatriz en proceso de curación:

Como veis, es bastante fina, y ahora mismo lo que se ve es el enrojecimiento (lo que en medicina se llama eritema) que lleva el proceso de curación, así que en un par de meses, ese enrojecimiento se habrá desvanecido y la cicatriz se reducirá un 70% de lo que se ve ahí, y como ya no habrá enrojecimiento, será prácticamente invisible, sólo la verá mi peluquera.

Ahora es verdad que está con algunas costras, y como se dice, tierna, si me apoyo mucho ahí, molesta, pero se puede dormir perfectamente, pero como veis, ni se nota por detrás:

aunque también es verdad que hay que agradecer la cantidad de pelo que tengo, pero aún así, con el pelo más corto (no mucho más) se podría disimular perfectamente.

Retirada de puntos, por fin!

Bueno, hoy ha llegado el día de la retirada de los puntos de la sutura.

Lo primero que tengo que hacer es agradecer a Patricia, una estupenda enfermera y mejor persona, que se ha prestado voluntariamente a retirarme los puntos, ya que normalmente soy yo el que lo hace, pero claro, iba a ser un poco difícil hacerlo en mi nuca.

Aquí os dejo la foto de cómo se ven los injertos a las 2 semanas, tengo que decir que hoy me han hecho una entrevista en la tele (mañana cuelgo el video) y no parece notarse mucho….

2 semanas después de la cirugía

Hay que decir que la retirada de los puntos se puede hacer casi desde los 10 días desde la cirugía, pero como la cicatrización es un proceso muy personal, yo me quedo más tranquilo dejándolo 2 semanas. Hay varios factores que pueden afectar a la cicatriz posterior de una operación de transplante. La propia naturaleza de cada uno, los hábitos higiénicos, la alimentación, el fumar, el haber e estado tranquilo después de la cirugía (como recomendamos por activa y por pasiva), aún recuerdo un paciente que después de la cirugía se le dieron los papeles de consejos post operatorios, que estuvo conmigo en consulta varios días, antes y después, y aún así, vino un día, a los 3 días de la cirugía con un sangrado por la zona suturada… “¿Has cogido peso?” le pregunté, porque es casi lo único que días después de la cirugía puede provocar un sangrado”No”, me contesta, “bueno, al gimnasio no he ido, pero en el trabajo he recogido del suelo unas bobinas de cable”, a mi, que me entran sudores fríos, le pregunto: “¿pero, cuánto pesan esas bobinas?”, “20 kilos” es su contestación, pero no había ido al gimnasio…

Por eso es muy muy importante seguir con atención las instrucciones que damos, ya que luego, esas acciones pueden dañar el proyecto estético que hemos realizado.

Bueno, la retirada de la sutura no tiene ningún misterio, ya que es una primera sutura contínua, con 2 nudos, uno a cada extremo de la incisión, con lo que es sólo quitar un nudo, luego otro, y casi sale sola. Hay también unos puntos de aproximación, unos 7, simples, pero tensos, para favorecer la cicatrización. Estos representan un poco más de problemas, porque suelen estar muy enterrados, pro el paciente no lo nota, como mucho, un pequeño tirón del pelo.

Una vez retirada la sutura, hay un alivio evidente, ya que aunque después de 2 semanas, uno se hace a la tensión de los hilos, es, una vez retirado, cuando esta tensión desaparece, y uno puede volver a sonreír sin notar que se le tense la nuca (esto, evidentemente, es broma).

Por la zona injertada, pues empieza a haber una descamación de la piel, lo que quiere decir que se está reparando. El problema es que hay algunos pelos que están pegados a esas costritas y si a uno no le avisan, le puede dar un infarto.

Es algo normal, si los pelos no se han caído en los 5 primeros días, ya se quedan con nosotros, pero bastantes de ellos se comienzan a caer en estos días, dando inicio a la reparación de la dermis y epidermis y de los folículos pilotos. Un proceso, como ya he comentado, que se va a prolongar durante 2 meses y medio, y en el que poco avance voy a ver acerca del transplante.

¿Y ahora? Paciencia, mucha paciencia…

Bueno, ya han pasado casi 2 semanas, y todo sigue su curso normal. Ya he quedado para que me quiten los puntos el lunes por la tarde (por cierto, por la mañana me hacen una entrevista en telemadrid…) y ahora siempre está la cuestión que he puesto como título…

Atrás quedan los nervios de decidirse y entrar en quirófano, de las molestias de las primeras 48 horas, del cuidado con la limpieza de los injertos, de acordarse de coger la gorra cada vez que hay que salir etc… y digamos que todo culmina con la retirada de la sutura.

En contra de otros tipos de cirugía estética, donde los resultados no se tardan en ver más allá del mes, para alegría del paciente, la cirugía capilar requiere mucha paciencia por parte del paciente.

Es difícil entender que, una vez puestos los injertos, éstos van a durar muy poco injertados, aunque siempre decimos que van a durar para siempre. En las siguientes semanas poco a poco se van a ir cayendo éstos pelos que se han injertado. ¿Por qué? Parece ser que al injertar el pelo, se activan una serie de mecanismos celulares que provocan que el pelo entre en su fase de reposo, que en la cabeza suele durar unas 10-12 semanas. esto tiene su lógica si se piensa que en una zona del cuero cabelludo, donde no ha habido ningún folículo activo durante bastante tiempo, de repente hemos injertado cerca de 2000 unidades foliculares, que requieren de su riego sanguíneo, su inervación, su curación tras el pequeño traumatismo de la cirugía. Al cuerpo le resulta difícil hacer frente a estas necesidades, sobre todo en un cuero cabelludo, que por el proceso de evolución normal de la alopecia común, tiende a atrofiarse en cierta medida.

Así, en poco días, los peleo se irán cayendo y entrando en esa fase de reposo (o telógena) en un mecanismo muy parecido a cuando se cae el pelo durante el otoño o si nos falta hierro o estamos algo enfermos. Ante una necesidad acuciante en el pelo, el cuerpo se lo toma con calma, y lo repara poco a poco. Aunque no lo parezca, el pelo es un órgano bastante complejo y necesita materias primas de alta calidad.

Así, durante los 2 primeros meses poco se verá, más pelo donde antes no había nada, pero fino. A los 3 meses comenzará un progresivo crecimiento, que hará ver unos resultados del 80% para los 5-6 meses, y aunque, al menos nosotros, no damos el alta hasta el año, se sabe que hay crecimiento hasta pasados 18 meses del transplante de pelo.

Así que ahora hay que ayudar al cuerpo a que el pelo vaya mejorando. ¿Cómo?, suplementación dietética con Viviscal©, minoxidil al 5% para vasodilatar y adelantar el proceso regenerativo. Evitar que le de el sol en exceso (el sol favorece el crecimiento en su justa medida, por e so se cae el pelo en otoño, ya que el sol se aleja de la tierra y hay un efecto de frenada en el crecimiento del pelo) con una gorra, y paciencia, mucha paciencia.

Reflexiones a la semana

Hola: aquí os dejo la evolución en la primera semana de la cirugía capilar. Como veis ya ha desaparecido casi todo el enrojecimiento, y el pelo empieza un discreto crecimiento, aunque será breve porque se caerá en unos días para entrar en fase de reposo y crecer de nuevo de manera permanente en unas 10 semanas.

Por cierto, la primera foto es el día de la cirugía, la segunda es a los 5 días y la tercera de ayer por la noche…

De hecho, hoy tenía sesión con el fisio de mi clínica para tratarme de una lesión en la ingle, y no se ha dado cuenta de mi transplante de pelo hasta que se lo he comentado, es verdad que queda bastante disimulado.

En esta semana puedo decir varias cosas acerca de la cirugía de injerto de pelo.

Realmente es molesto la primera noche y el día siguiente, pero totalmente soportable. No he sentido nada de dolor en ningún momento, quitando la sensación de tirón en la zona de sutura.

A partir de las 48 horas, aunque con gorra, he salido a la calle un poco, y desde el primer día he podido trabajar en casa.

Las primeras 48 horas no toqué la zona de los injertos, quitando un spray de agua termal. A las 48 horas el primer lavado con betadine jabonoso con ayuda de una taza para no verter el agua de la ducha directamente sobre el área injertada, aclarando con cuidado.

Ayer ya lavé la zona de los injertos con champú suave, no con betadine jabonoso y hoy de la misma manera. Es curiosa la sensación de cepillo que se tiene al pasar la yema de los dedos por la zona transplantada.

a día de hoy la única medicación que tomo es Viviscal© un suplemento específico para el pelo, y en cuanto me quiten los puntos (este lunes) pues epezaré con el minoxidil al 5% en spray (nunca me lo he aplicado, así que a ver qué tal). El minoxidil es un vasodilatador y antihipertensivo con capacidad de hacer recrecer el pelo que aún no se ha caído del todo, y al favorecer el aumento de riego sanguíneo es importante para ayudar a la recuperación del pelo transplantado.

Ya pondré algún post más extenso sobre los diversos tratamientos para la caída del pelo, ya sean médicos, físicos o chamánicos…

Ya van 5 días

Bueno, cada vez esto está más normal. La zona de sutura sólo pica por zonas (como dirían las abuelas, eso es que se está curando…).

La inflamación con la que me levanté el viernes va  bajando, literalmente, cada vez es menos visible (ya lo era en sí poco visible) y ahora está un poco reducida a las cejas. Iba a poner una foto, pero no se ve apenas diferencia.

Pero como comentaba en otro post, el paciente al que operamos en día anterior a mi me llamó (siempre doy mi teléfono móvil privado después de una cirugía, el paciente se queda más tranquilo y pueden localizarme en cualquier momento) porque tenía un edema (inflamación) importante en la nariz y los ojos. Aunque es algo normal, sé de lo importante que es que te vean de primera mano, así que quedé con él y su mujer en la clínica por la tarde, los 2 con nuestras gorras.

tengo que decir que se hizo exactamente la misma cirugía que yo, reforzar y cubrir las entradas, con un dibujo ligeramente diferente al mío, y a él no le hizo falta el relleno del pico temporal. En su caso 2100 UFs, no fuma y somos de la misma edad.

Pues efectivamente, él tenía un edema bastante importante, que no conlleva ninguna importancia médica, pero que era bastante llamativo, sobre todo haciéndole las fotos.

¿Y de dónde viene este edema? Porque no es una inflamación traumática como cuando te das un golpe, no se amorata, ni se localiza en ninguna zona ni duele.

La causa es el suero fisiológico que usamos durante la intervención. Usamos una solución de tumescencia, en la que mezclamos gran cantidad de suero fisiológico con anestésicos locales, como la lidocaína y la mepivacaína, y adrenalina para disminuir el sangrado.

¿Por qué? Pues por varias razones, la primera y más importante es para reducir la toxicidad de la anestesia local, que aunque sea local, tiene un umbral de riesgo. Pues bien, con la anestesia en tumefacción, se alarga la duración de la anestesia y conseguimos el mismo efecto con una décima parte de la dosis necesaria.

Segundo, y muy útil desde el punto de vista práctico, es colocar una cantidad de líquido en zona subcutánea para elevar la zona donde vamos a trabajar. Los vasos que irrigan el cuero cabelludo van muy profundos, casi pegados al cráneo, pero si usamos la tumescencia, conseguimos elevar el espacio entre los folículos y esos vasos en casi 1 cm, y de esa manera no corremos el riesgo de pincharlos o seccionarlos ni en la extracción de la tira, ni al realizar las incisiones para injertar os folículos, ya que estas incisiones no suelen tener mayor profundidad de 6 ó 7 mm.

Y por último, el inyectar a presión hace un efecto de presión sobre los vasos y capilares, endurece la piel y permite trabajar de una manera más cómoda.

Esta solución tumescente varía en cada médico y clínica, en función de proporción de suero, anestésicos, y si se le añade corticoide (para reducir inflamación), bicarbonato (para reducir irritación de la anestesia) o lo que la receta de la abuela nos indique…

Y claro, ese líquido, sobre todo en la zona frontal, tarda en reabsorberse, y dado que esta en el punto más alto d nuestro cuerpo, con los días, por motivos de gravedad, va desplazándose había abajo y se queda sobre las cejas, puente de la nariz y alrededor de los ojos.

¿Cuáles son los factores que pueden influir en la inflamación? pues el ser fumador, el no quedarse en reposo los días posteriores a la cirugía, el usar demasiado bicarbonato en la mezcla (el principio de equilibrio de la medicina, lo que ganas por un lado, pues se paga por otro), pero la mayor parte de los casos es impredecible.

Y bueno, aquí os pongo la foto con todo el equipo al finalizar la cirugía (de izquierda a derecha, Miriam, Patricia, el que esto subscribe, Patricia, Sandra y Ezequiel Panno)

Tercer día después de la cirugía

Hola:

Ya han pasado 3 días desde el injerto capilar.

Tengo que decir que las molestias en la zona donante desaparecieron ayer (nunca fueron excesivas) y sólo queda la sensación de tirón por la sutura y si apoyo la parte posterior de la cabeza en un cojín duro, pues molesta algo, lógicamente.

Hoy he dormido del tirón, el primer día fue difícil por tener que dormir con 30º de inclinación y sólo boca arriba, y las molestias, la segunda noche fue mejor, y ésta ha estado muy bien.

Tengo que decir que ha aparecido algo de inflamación sobre la frente y debajo de las patillas. Es algo esperable y puede ocurrir hasta pasadas 48 horas, como me ha pasado a mi. No tiene importancia, y sólo al espejo aparezco algo abotargado.

Aquí os dejo una foto de ayer para que veáis la evolución de la zona de los injertos capilares, si la podéis comparar a la del primer día, pues cada vez está menos rojo y hay menos costras.

2 dias y medio tras el transplante

Además, ayer me lavé la cabeza por primera vez. En la clínica recomendamos no lavar la cabeza hasta pasadas 48 horas. Lo que he hecho es a las 24 pulverizar agua termal que me traje de un balneario (y que con una formula mejorada vamos a tener en la clínica) 2 veces, y como digo, ayer me lavé con betadine© jabonoso, con mucho cuidado.

Lo que se hace es mezclar el betadine con agua en una taza y echarlo sobre la frente lentamente hacia atrás para que caiga sobre los injertos sin ninguna presión, dejar que actúe unos minutos, y aclarar de la mima manera, con la tacita. Así durante los 5 primeros días.

También ayer salí a dar un pasito cortito, e igualmente esta mañana, con mi gorra, ya que no le debe dar el sol a las incisiones.

Y bueno, a ver qué tal va surgiendo todo.

abrazos!

¿De dónde se saca el pelo para el transplante?

Buenos días:

Cómo creo que esta es la pregunta del millón, voy a explicarlo.

Como veis en el dibujo adjunto,

Clasificación Norwood de la alopecia masculina

en la alopecia masculina clásica la pérdida es progresiva, y, en casos extremos, se pierde todo el pelo, excepto el de la zona posterior, esto es así porque en esta zona no existe la causa de la caída del pelo, un receptor que aparece en el folículo, se une a la hormona masculina y hace que el pelo se caiga. Y no, a día de hoy, no sabemos porque ocurre esto, y porque hay hombres que no pierden pelo y otros se quedan calvos con 20 años. Es lo que los genetistas llaman una herencia autosómica con penetrancia variable de carácter poligénico (eh! vosotros habéis preguntado!!!!).

Bueno, pues es de esa franja de donde se saca el pelo. Si se extrae mediante tira, como es mi caso, se extrae, eso, una tira de entre 16 y 24 cm de largo, en función de las necesidades y no más de 1,3 cm de ancho. Esa tira se va recortando hasta llegar a pequeñas unidades foliculares de 1, 2 y 3 pelos (y el cirujano que ponga unidades más grandes que esas debería hacer un curso de reciclaje inmediatamente).

La técnica alternativa es el FUE (extracción de unidades foliculares) en el cual se sustituye la tira por ir sacando los pelos 1 a 1 mediante un sacabocados de 1mm de diámetro. Claro, esta técnica te evita la cicatriz que irremediablemente deja la tira, pero, por contra, a día de hoy, no consigue tantas UFs en una sesión como la tira, es más tediosa y mucho más larga.

Ya pondré un post comparando las 2 técnicas, con sus respectivos pros y contras, para que quien quiera se pueda decidir por una u otra, pero siempre teniendo en cuenta que son técnicas de extracción, y que la inserción es la misma.

Bueno, pues en mi caso, una vez extraída la tira, se sutura (sobre los tipos de sutura,ni os cuento las discusiones que se forman en los congresos, que con grapas, que sin grapas, que en dos capas, que en una, casi acaban en duelos al amanecer…), en el caso del Dr.Panno, usa una doble en plano superficial, 3/0 y luego una contínua de 4/0 (los hilos de sutura, a más ceros,más finos) que se retirará a las 2 semanas.

Zona de extracción de la tira

Y entonces las técnicos se dedican a cortar, al microscopio, la tira en injertos cada vez más pequeños, para que quepan en las inserciones de 0.8 mm que se harán

Media tira y pequeños grupos de Ufs esperando a ser recortados

en el cuero cabelludo. Os podéis imaginar el trabajo de chinos que es ésta cirugía.

Las famosas unidades foliculares listas para ser transplantadas

a la mañana siguiente

Buenos días:

Pues la primera noche post cirugía ha sido algo molesta. La tarde la pasé bien, de tranqui, excepto para escribir el post, y el resto, apoyado en la parte de atrás para evitar que se inflamase la zona con la sutura.

Por la noche, como es aconsejable dormir en 30-45º y boca arriba, para, 1) evitar la inflamación de la frente y la zona de alrededor de los ojos y 2) para intentar que no se rocen los injertos, que en estos momentos están implantados tal cual y si se les frota se pueden perder.

Así que entre la molestia de la posición y que la acción de la anestesia hacia las 23 ya había desaparecido, pues ha sido una primera parte de la noche molesta, pero no insoportable, ni nada por el estilo. A las 8:30 ya estaba arriba y listo para hacer cosas, excepto agacharme y levantar peso.

No he hablado de la medicación post tratamiento, que es muy simple, aparte de que me pinchasen un corticoide suave para disminuir la inflamación, estoy tomando voltarén© para el dolor y la inflamación y kefloridina©, un antibiótico durante 3 días, para evitar infecciones que ya de por sí, son muy raras y muy poco graves, pero bueno, mejor prevenir.

Estoy tomando Viviscal© para ayudar a fortalecer el pelo, es un producto natural a base de proteínas y oligosacáridos de origen marino, con propiedades de reconstrucción y antiinflamatorias sobre el folículo, de excelente resultado en mujeres, y que ahora estoy empezando a probar en el post de las cirugías…

Para que veáis como cada paciente es un mundo, el paciente al que operamos el lunes, cubriendo las entradas, exactamente como a mi, nos ha comentado que se ha levantado con la frente inflamada, cosa que en mi no ha pasado.

Eso es bastante normal, ya que usamos suero para separar un poco la piel poder trabajar sobre los folículos sin tocar los vasos, que van más profundos, se llama tumescencia y combinada con la anestesia hace que podamos usar menos con más efecto y encima nos dura más… si es que hay algunos médicos que son muy listos. Pero claro, ese suero tiene que reabsorberse, y muchas veces por gravedad cae a la frente y sobre los ojos y se inflaman un poco, pero dura escasamente 24 horas. Pero ya veis, 2 pacientes casi iguales, misma técnica, mismos materiales, y a uno s ele inflama más la frente que a otro.

Como decía Marañón, no existen enfermedades, si no pacientes.

Hasta el próximo post!